Добавить новость
Опубликован окончательный отчет по результатам расследования катастрофы ВС CRJ-200 АО "Авиакомпания "СКАТ"
Шрифт:
Alexy 05 Марта 2015 в 10:29:57
Общие сведения
29 января 2013 года экипаж самолета CRJ-200 UP-CJ006 АО «Авиакомпания «SCAT» в составе командира воздушного судна, второго пилота, 2-х бортпроводников и пилота-наблюдателя (обзервера) выполнял регулярный рейс VSV-760 с целью перевозки пассажиров по маршруту Кокшетау - Алматы. При заходе на посадку в аэропорту Алматы самолет в районе маяка VOR «АТА» столкнулся с земной поверхностью и разрушился.
В результате авиационного происшествия 5 членов экипажа и 16 пассажиров погибли. Среди лиц, находившихся на борту самолета, один человек был гражданином Кыргызстана, остальные были гражданами Республики Казахстан.
3. Заключение.
Катастрофа самолета CRJ-200 UP-CJ006 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки.
В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей. Однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным.
Комиссия не выявила признаков отказов авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет (обледенение, сдвиг ветра, попадание в спутный след) при попытке выполнения ухода на второй круг.
Наиболее вероятными факторами, приведшими к авиационному происшествию, явились:
- частичная потеря работоспособности пилотирующего летчика (КВС), который к моменту столкновения самолета с землей не находился в рабочей позе;
- недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate. что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам;
- отсутствие реакции и требуемых действий на предупреждение EGPWS;
- влияние соматогравитационных иллюзий восприятия угла тангажа (иллюзия кабрирования);
- повышенное психоэмопионалвное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшение метеоусловий к моменту выполнения посадки;
- невыполнение требований к медицинскому освидетелвствованию летного состава, что привело к выполнению КВС полетов без реабилитационного периода и без оценки его состояния здороввя ВЛЭК после перенесенной операции;
4. Недостатки, выявленные в ходе расследования
4.1. В ходе работы комиссии было установлено, что на момент АП технические средства метеорологического обеспечения, установленные на ИВПП в 2011 году, не прошли периодическую поверку (срок поверки истек 28.11.2012 года. Выявленные замечания были устранены 15.02.2013 года, отклонений в измерениях метеорологических элементов не выявлено).
4.2. Дежурный синоптик-консультант не систематически взаимодействует с диспетчером ОВД в части получения сообщений об опасных явлениях погоды от экипажей воздушных судов, что не соответствует п. 5 «Инструкция дежурного синоптика ГМО АМЦ Алматы».
4.3. На момент АП не использовались расчетные методы оценки возможности обледенения.
4.4. Процедуры предполетного досмотра пассажиров, багажа и почты во временном аэровокзале аэропорта Кокшетау выполнялись с нарушением требований нормативных правовых актов в сфере гражданской авиации по организации предполетного досмотра пассажиров и багажа.
4.5. В Инструкции (Программе) авиационной безопасности субъектов гражданской авиации Республики Казахстан, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 27 августа 2011 г. № 973 ДСП, отсутствуют требования по фиксации поименного состава экипажа и служебных пассажиров о прохождении досмотра в контролируемую зону аэропорта в соответствии с заданием на полет. Кроме того имеется ряд других нарушений этого документа:
4.5.1. В аэропорту Кокшетау карта досмотра пассажиров, багажа, ручной клади, груза, почты на рейс VSV 760 по маршруту Кокшетау-Алматы (ВС CRJ-200 регистрационный бортовой номер UP-CJ006) инспекторами досмотра не составлялась, что не соответствует пункту 276 указанного документа.
4.5.2. Контрольно-пропускные пункты не были оборудованы камерами видеоконтрольных устройств охранного телевидения, в связи с их отсутствием в АО «Авиакомпания «Кокшетау», что не соответствует пункту 357 указанного документа.
4.5.3. В нарушении пункта 315 в АО «Авиакомпания «Кокшетау» отсутствует инженерно-технический персонал для эксплуатации и проведения технического обслуживания технических средств досмотра.
4.6. В Правилах перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушном транспорте, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 декабря 2011 года № 1522, не определен порядок заполнения перевозочной документации (сводно-загрузочная ведомость, пассажирский манифест, грузовой манифест, багажная ведомость), в том числе с отражением сведений о среднестатистическом весе пассажиров, ручной клади, экипаже, служебных пассажирах и их багаже в перевозочной документации.
4.7. Хранение копии центровочного графика эксплуатантом не обеспечено, в нарушении пунктов 127 и 128 «Правил производства полетов в сфере гражданской авиации», утвержденных приказом Министра транспорта и коммуникаций Республики Казахстан от 3 июля 2011 года № 419. По информации эксплуатанта электронные версии центровочных графиков в аэропортах РК сохраняются, т.к. они совмещены со сводно-загрузочной ведомостью по рейсу. Центровочные графики ручной обработки специалистами службы организации перевозок не принимаются от экипажей.
5. Рекомендации по повышению безопасности полетов
5.1. Авиационным властям Республики Казахстан:
5.1.1 С летным составом авиакомпаний провести изучение материалов расследования катастрофы самолета CRJ-200 UP-CJ006.
5.1.2 Совместно с Министерством здравоохранения Республики Казахстан разработать систему мер, которая позволит передавать в распоряжение ЦВЛЭК (ВЛЭК) сведения о перенесенных заболеваниях, операциях, методах и средствах лечения летного состава от лечебных территориальных органов (независимо от форм собственности) и частных врачей для дальнейшего контроля за выполнением требований положения о медицинском освидетельствовании летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации;
5.1.3 Разработать и внедрить программы подготовки по разъяснению членам летных экипажей механизма возникновения и действия соматогравитацнонных иллюзий и путям их предотвращения.
5.2. Авиакомпании «SCAT».
5.2.1 Провести дополнительные занятия с летным составом авиакомпании по вопросам технологии работы экипажа, CRM (с учетом принципа Fly-Navigate-Conmiunicate) и действиям при срабатывании систем раннего предупреждения о близости земли.
5.2.2 Повторно обратить внимание летных экипажей на необходимость проведения предпосадочной подготовки с рассмотрением, в том числе, порядка ухода на второй круг.
5.3. Руководству аэропорта Кокшетау.
Устранить выявленные недостатки, отмеченные в пунктах 4.4. 4.5. 4.5.1. 4.5.2, 4.5.3.
Выдержки предоставлены из официального отчета Комиссии по расследованию авиационных происшествий Межгосударственного авиационного комитета.
29 января 2013 года экипаж самолета CRJ-200 UP-CJ006 АО «Авиакомпания «SCAT» в составе командира воздушного судна, второго пилота, 2-х бортпроводников и пилота-наблюдателя (обзервера) выполнял регулярный рейс VSV-760 с целью перевозки пассажиров по маршруту Кокшетау - Алматы. При заходе на посадку в аэропорту Алматы самолет в районе маяка VOR «АТА» столкнулся с земной поверхностью и разрушился.
В результате авиационного происшествия 5 членов экипажа и 16 пассажиров погибли. Среди лиц, находившихся на борту самолета, один человек был гражданином Кыргызстана, остальные были гражданами Республики Казахстан.
3. Заключение.
Катастрофа самолета CRJ-200 UP-CJ006 произошла при реализации принятого экипажем решения по уходу на второй круг, в инструментальных метеоусловиях, без возможности визуального контакта с наземными ориентирами (вертикальная видимость в тумане не превышала 40 м), необходимость которого была вызвана несоответствием фактических метеоусловий минимуму экипажа для выполнения посадки.
В результате отклонения руля высоты на пикирование самолет был переведен в интенсивное снижение и столкнулся с землей. Однозначно определить причину перевода самолета на пикирование (вместо набора высоты) по имеющимся данным не представилось возможным.
Комиссия не выявила признаков отказов авиационной техники в аварийном полете, а также внешнего воздействия на самолет (обледенение, сдвиг ветра, попадание в спутный след) при попытке выполнения ухода на второй круг.
Наиболее вероятными факторами, приведшими к авиационному происшествию, явились:
- частичная потеря работоспособности пилотирующего летчика (КВС), который к моменту столкновения самолета с землей не находился в рабочей позе;
- недостаточный уровень CRM в экипаже и нарушение принципа Fly-Navigate-Communicate. что проявилось в отвлечении внимания второго пилота на ведение внешней радиосвязи и отсутствии контроля параметров полета по приборам;
- отсутствие реакции и требуемых действий на предупреждение EGPWS;
- влияние соматогравитационных иллюзий восприятия угла тангажа (иллюзия кабрирования);
- повышенное психоэмопионалвное напряжение членов экипажа, связанное с неоправдавшимися ожиданиями об улучшение метеоусловий к моменту выполнения посадки;
- невыполнение требований к медицинскому освидетелвствованию летного состава, что привело к выполнению КВС полетов без реабилитационного периода и без оценки его состояния здороввя ВЛЭК после перенесенной операции;
4. Недостатки, выявленные в ходе расследования
4.1. В ходе работы комиссии было установлено, что на момент АП технические средства метеорологического обеспечения, установленные на ИВПП в 2011 году, не прошли периодическую поверку (срок поверки истек 28.11.2012 года. Выявленные замечания были устранены 15.02.2013 года, отклонений в измерениях метеорологических элементов не выявлено).
4.2. Дежурный синоптик-консультант не систематически взаимодействует с диспетчером ОВД в части получения сообщений об опасных явлениях погоды от экипажей воздушных судов, что не соответствует п. 5 «Инструкция дежурного синоптика ГМО АМЦ Алматы».
4.3. На момент АП не использовались расчетные методы оценки возможности обледенения.
4.4. Процедуры предполетного досмотра пассажиров, багажа и почты во временном аэровокзале аэропорта Кокшетау выполнялись с нарушением требований нормативных правовых актов в сфере гражданской авиации по организации предполетного досмотра пассажиров и багажа.
4.5. В Инструкции (Программе) авиационной безопасности субъектов гражданской авиации Республики Казахстан, утвержденной постановлением Правительства Республики Казахстан от 27 августа 2011 г. № 973 ДСП, отсутствуют требования по фиксации поименного состава экипажа и служебных пассажиров о прохождении досмотра в контролируемую зону аэропорта в соответствии с заданием на полет. Кроме того имеется ряд других нарушений этого документа:
4.5.1. В аэропорту Кокшетау карта досмотра пассажиров, багажа, ручной клади, груза, почты на рейс VSV 760 по маршруту Кокшетау-Алматы (ВС CRJ-200 регистрационный бортовой номер UP-CJ006) инспекторами досмотра не составлялась, что не соответствует пункту 276 указанного документа.
4.5.2. Контрольно-пропускные пункты не были оборудованы камерами видеоконтрольных устройств охранного телевидения, в связи с их отсутствием в АО «Авиакомпания «Кокшетау», что не соответствует пункту 357 указанного документа.
4.5.3. В нарушении пункта 315 в АО «Авиакомпания «Кокшетау» отсутствует инженерно-технический персонал для эксплуатации и проведения технического обслуживания технических средств досмотра.
4.6. В Правилах перевозок пассажиров, багажа и грузов на воздушном транспорте, утвержденных постановлением Правительства Республики Казахстан от 13 декабря 2011 года № 1522, не определен порядок заполнения перевозочной документации (сводно-загрузочная ведомость, пассажирский манифест, грузовой манифест, багажная ведомость), в том числе с отражением сведений о среднестатистическом весе пассажиров, ручной клади, экипаже, служебных пассажирах и их багаже в перевозочной документации.
4.7. Хранение копии центровочного графика эксплуатантом не обеспечено, в нарушении пунктов 127 и 128 «Правил производства полетов в сфере гражданской авиации», утвержденных приказом Министра транспорта и коммуникаций Республики Казахстан от 3 июля 2011 года № 419. По информации эксплуатанта электронные версии центровочных графиков в аэропортах РК сохраняются, т.к. они совмещены со сводно-загрузочной ведомостью по рейсу. Центровочные графики ручной обработки специалистами службы организации перевозок не принимаются от экипажей.
5. Рекомендации по повышению безопасности полетов
5.1. Авиационным властям Республики Казахстан:
5.1.1 С летным составом авиакомпаний провести изучение материалов расследования катастрофы самолета CRJ-200 UP-CJ006.
5.1.2 Совместно с Министерством здравоохранения Республики Казахстан разработать систему мер, которая позволит передавать в распоряжение ЦВЛЭК (ВЛЭК) сведения о перенесенных заболеваниях, операциях, методах и средствах лечения летного состава от лечебных территориальных органов (независимо от форм собственности) и частных врачей для дальнейшего контроля за выполнением требований положения о медицинском освидетельствовании летного, диспетчерского состава, бортпроводников, курсантов и кандидатов, поступающих в учебные заведения гражданской авиации;
5.1.3 Разработать и внедрить программы подготовки по разъяснению членам летных экипажей механизма возникновения и действия соматогравитацнонных иллюзий и путям их предотвращения.
5.2. Авиакомпании «SCAT».
5.2.1 Провести дополнительные занятия с летным составом авиакомпании по вопросам технологии работы экипажа, CRM (с учетом принципа Fly-Navigate-Conmiunicate) и действиям при срабатывании систем раннего предупреждения о близости земли.
5.2.2 Повторно обратить внимание летных экипажей на необходимость проведения предпосадочной подготовки с рассмотрением, в том числе, порядка ухода на второй круг.
5.3. Руководству аэропорта Кокшетау.
Устранить выявленные недостатки, отмеченные в пунктах 4.4. 4.5. 4.5.1. 4.5.2, 4.5.3.
Выдержки предоставлены из официального отчета Комиссии по расследованию авиационных происшествий Межгосударственного авиационного комитета.
 |
 |
|
