Мнения

Гостем общественно-политического интеллектуального клуба "АйтPARK" стал на минувшей неделе Айкан Аканов, ректор Казахского Национального Медицинского университета им. Асфендиярова, доктор, профессор. В разное время своей жизни Айкан Айканович работал первым вице-министром здравоохранения Казахстана, возглавлял национальные центры общественного здравоохранения, центр проблем формирования здорового образа жизни. Как человек, имеющий непосредственное отношение к существующей в Казахстане системе здравоохранения, ректор КазНМУ честно прояснил многие вопросы. Например, о том, как в РК составляется медицинская статистика, и почему десять лет мы практически безуспешно боремся с туберкулезом…

Нурлан Еримбетов, модератор: Прежде чем начать разговор - у нас сложилась традиция: я вспоминаю что-то из жизни, связанное с нашей темой, нашим героем. В 2004 году, в декабре, я подал в отставку с должности заместителя акима Кызылординской области, потому что в регионе было начато "дело врачей". Я долгое время по долгу службы курировал отрасль здравоохранения, причем до того "накурировался", что после встреч и бесед с врачами области они меня всегда спрашивали: "А вы в каком институте учились - в медицинском?" Так я владел проблемами здравоохранения. Когда началась вакханалия с гонениями на врачей в нашей области (только из-за того, что умер родственник водителя акима), мне пришлось уйти в отставку, и я всегда пользовался благосклонностью врачей после такого поступка. Я вас тоже очень уважаю, надеясь на взаимность.

Перейдем к вопросам. В 1998 году в Казахстане начался беспримерный бой, великая битва с туберкулезом. Была принята госпрограмма по борьбе с туберкулезом. Эта болезнь, я считаю, является позором нации, потому что можно что угодно говорить о росте и достижениях страны, но когда туберкулез выводит наше государство на первые позиции в мире, это, конечно, большая беда. Дошло до того, что финансирование туберкулеза в бюджетах шло отдельной строкой. То есть идут отдельно "военное дело", "сельское хозяйство", "медицина" и отдельно - "туберкулез". На борьбу с этой бедой были брошены огромные силы, внедрены какие-то небывалые методы, я помню, людей снимали с должностей… И вот вчера вновь назначенный министр впервые в своем выступлении сказал о том, что Казахстан находится на лидирующих позициях в мире по туберкулезу. У меня вопрос такой: кто ответит за 10 лет безрезультатной борьбы?

Спикер: Говоря о системе здравоохранения, я хотел бы, перед тем, как перейти к туберкулезу, дать несколько ремарок, которые будут вводными, ключевыми. Первое: система здравоохранения - это часть общества. Все проблемы, которые мы видим в обществе, присутствуют в системе здравоохранения, какие-то - в большей, какие-то - в меньшей степени. Второе: система здравоохранения, к сожалению, является наиболее консервативной частью нашего общества. Она не так продвинута, как, допустим, рыночная сфера, банковское дело, финансы и т.д. И там происходят вещи, которые, может быть, обозначились и в нашем обществе, если бы оно было более статичным. Например, идет сильнейшее старение общества. Средний возраст профессора в нашей стране - 62 года. Молодежь в науку и здравоохранение не идет: очень низкая зарплата, коррупция и т.д. Третье: вы заговорили о министре здравоохранения и новой политике. Так вот, в основе решений президента, озвученных в Шымкенте, где президент встречался с медицинской общественностью, лежат несколько фактов. Глава государства обозначил, что у нас очень распространен туберкулез, высокая материнская и младенческая смертность, сердечно-сосудистые болезни, онкология, травмы, отравления - эти болезни отнимают много жизней. И президент ставил вопрос и недоумевал: в систему здравоохранения сейчас закачиваются действительно очень большие деньги. Если сравнить с 2004 годом, в 3,5-4 раза больше денег вливается в здравоохранение. Глава государства вправе спросить: почему не происходит улучшения? И второй момент, который Нурсултан Абишевич обозначил. Во время обсуждения наши специалисты говорили, в частности, о материнской и младенческой смертности. И президент интересовался: какова медицинская составляющая, то есть какой процент из них можно предотвратить? Специалисты наши отвечали, что материнская смертность на 70 процентов предотвратима, и младенческая - процентов на 50-60, если бы у нас была эффективная система здравоохранения. И, наверно, эта медицинская составляющая и была решающим фактором, когда президент принял решение одного министра сместить и назначить другого. Господин Доскалиев, который пришел (я его знаю очень давно, он администратор и организатор практического здравоохранения высокого уровня), я полагаю, все меры начнет именно в такой практической плоскости ставить.

Возвращаясь к нашему вопросу. Показатели туберкулеза, действительно, сейчас на уровне 160 случаев на сто тысяч населения. Для сравнения, во Франции эта цифра составляет 8.

Н.Е.: Помнится, в 1998 году, когда началась эта борьба, министр здравоохранения тогдашний сказал в одном интервью, что 50 случаев на сто тысяч населения - уже считается эпидемией. В то время у нас было 213-220 больных на сто тысяч. Сейчас 160. То есть у нас три эпидемических показателя…

Спикер: Это правда. И, наверно, медицинская составляющая этого явления, которая позволила бы снизить количество больных, до конца не исчерпана. Ну, что такое сейчас туберкулез? Это профилактика. Это работа с группами риска, с больными в тюрьмах, где большая скученность, где идут все антисанитарные службы, это работа со студентами. Например, я не скрываю, что в Национальном медицинском университете очень высокий процент туберкулеза, потому что здесь много социальных факторов. И если бы был здесь академик Шорманов, он бы вам сказал, что составляющая по области питания - 60-70 процентов…

Н.Е.: Но кто ответит? За последние 10 лет борьбы с туберкулезом поменялось, наверно, министров пять-шесть. Все благополучно уходят, становятся директорами крупных национальных центров и т.д. Я уверен, что и Дернового сейчас пристроят, как и до него всех пристраивали, в Мажилисе где-нибудь, среди сенаторов найдется теплое местечко. А мы имеем право, как граждане, спросить: на каком основании мы внедряем сначала DOS-терапию, потом приезжает какой-то норвежец или датчанин, подсказывает еще что-то - мы все это внедряем, а неудачи сваливаем на то, что это, мол, социальная болезнь. Дескать, вы же знаете, у нас народ такой - руки не моет, на холоде гуляет… Кто ответит за это? Назовите какого-нибудь министра. Опять же Дернового сняли тихо-мирно.

Спикер: Здесь персонально вы не найдете никого ответственного. Главная болезнь нашей системы здравоохранения в том, что у нас нет солидарной ответственности. Государство отвечает за все, и государство ничего не может организовать. Солидарной ответственности самого человека нет, нет ответственности работодателя, и этот патернализм, эта "отрыжка" постсоветской модели к тому и ведут, что вроде бы все отвечают, и никто не отвечает. Поэтому вы вскрываете тот основной вопрос, на который мы до сих пор не ответили. Какая модель системы здравоохранения у нас будет внедрена?

Н.Е.: Прежде чем к модели перейти: не кажется ли вам, что сейчас может возникнуть такое желание у министра или его окружения, вообще, у руководителей здравоохранения - вести ту статистику, которая будет устраивать руководство страны и т.д.? Я приведу пример. В Кызылординской области была высокая смертность от туберкулеза. И когда стало уже говориться: "Если не будет понижения, все на фиг уйдете с работы", - мы слукавили. Наши медики сделали небольшое, но некоторое понижение смертности в нашей области от туберкулеза.

Спикер: Нарисовали.

Н.Е.: Да, и когда я спросил: за счет чего снизилась цифра? - мне сказали, что у туберкулеза есть очень много соответствующих заболеваний. И туберкулезных больных раскидали на пневмонию и т.д. То есть это реальная цифра, ее "раскидали" просто. Не случится ли так? Вы не будете лукавить?

Спикер: Вы правы. Существующая государственная статистика вообще не выдерживает критики. Например, факт, что в Алматы и Алматинской области, да и везде в Казахстане, есть много случаев сокрытия материнской и младенческой смертности - это возможные вещи. Это нормальная информационная система, которая работает в режиме online, и пока кто-то ее собирает, принимает, все это будет продолжаться. Я вам расскажу, как сдают отчет в наших медицинских организациях. Начинается все на уровне фельдшерского пункта, у него есть специальные формы, он их собирает, приносит в район. Там замглавврача по статистике его принимает, и если принесенные статданные что-то "выбивают", он говорит: иди и работай. По горизонтали бьют, по вертикали бьют, пока статистика не будет всех устраивать. Потом с целыми талмудами район едет в область, в области повторяется та же история. Затем область с чемоданами бумаги едет в республиканский центр и сдает - то же самое. Пока это все будет делаться необъективными методами, собираться и корректироваться людьми, мы такую статистику будем иметь. Это нормальная советская статистика. Как говорится, существует ложь, наглая ложь и статистика. Так что на статистику, как мне кажется, не надо пенять. А пенять надо на систему: сбора информации, создания единой информационной системы… Нужна такая система, чтобы в режиме online вы могли войти и узнать, сколько лежит больных в наших больницах кардиохирургии, сколько сегодня на один час рождается детей и т.д.

Н.Е.: Скажите, какой минимальный вес ребенка сейчас считается живородящим?

Спикер: По методике ВОЗ, от 500 граммов, если он родился и сделал первый вдох.

Н.Е.: То есть вот ребенок, у него 500 граммов вес, врачи обязаны сохранить ему жизнь?

Спикер: У нас раньше советская статистика была - до 1 кг брали. Сейчас не менее 500 граммов, если он сделал вдох и показал признаки жизни - это живой организм.

Н.Е.: А если ребенок умер, врачи могут написать, что он родился весом 490 граммов?

Спикер: Конечно, могут.

Н.Е: То есть буквально арифметически вычитают 10 граммов, и не считают, что он родился живой?

Спикер: Тут может быть субъективный фактор. Я думаю, много таких случаев.

Н.Е.: А есть примеры наказания за такие вещи внутри вашего цеха?

Спикер: Ну, примеров тому на бумаге много…

Н.Е.: Выговор там, анау-мынау?

А.А.: Естественно, все это делается. Тем более, сейчас идет переход на критерии живорожденности ВОЗ. Там целые существуют программы, планы и т.д.

Н.Е.: Мы на каком сейчас месте по здравоохранению, состоянию здоровья нации? Мы войдем в 50 развитых стран?

Спикер: Когда всплыла эта тема, мы стали смотреть, по каким показателям на каком мы месте. Оказалось, что по продолжительности жизни (данные 2006 года) мы занимали 96 место. По туберкулезу - 86-е. По материнской и младенческой смертности - где-то на уровне 66-го места. А там берется не какой-то один определенный показатель, а четыре: продолжительность жизни, материнская и младенческая смертность, туберкулез и ВИЧ/СПИД. Ведь в рейтинге 50 конкурентоспособных стран проводятся серьезные исследования: как показатели здоровья страны влияют на состояние бизнеса и т.д.

Н.Е.: По поводу управления нашей медициной и здравоохранением - меня поразил факт, что один из министров, по-моему, Ерболат Досаев, ликвидировал все районные и городские отделы здравоохранения. И кажется, все так это и осталось. Было такое?

Спикер: Было.

Н.Е: То есть представляете, есть районный отдел культуры, образования, а отдела здравоохранения нет. Я помню, это был 2004 год, я как раз уже уходил. И получается, если в каком-нибудь дальнем Аральском районе в ауле на 150 человек в фельдшерско-акушерском пункте сломалось окно или крыша потекла, фельдшер едет в область, потому что нет районного отдела здравоохранения. А у нас в области около 300 учреждений здравоохранения, фельдшерских пунктов и т.д. То есть понимаете, вот так взять и сократить все эти отделы. Но я хочу сказать не об этом. У нас очень часто бывают попытки внедрения неких западных форм управления медициной. Помните, семейно-врачебные амбулатории (СВА) были? То есть человек рождается, и врач, который отвечает за эти семьи, сам принимает роды, и он же провожает своих пациентов в последний путь - от рождения до смерти. Он знает про них все. То есть это какая-то западная модель: семейный врач. Нововведение успешно провалилось. Почему? Я однажды спрашивал одного умника, который приехал из Швеции, он мне объяснял: там на 10 тысяч человек один врач. У него есть компьютер, он все делает сам. И это внедряется в Казахстане, где те же 10 тысяч населения живут на 10 тысячах кв. км. Там 10 тысяч живут на одной улице, а у нас - в одном районе. И потом, в конце концов, все эти эксперименты закончились чем? Вчера празднично, со слезами на глазах вы отмечали годовщину Алматинской декларации 1978 года - то есть опять назад, к советской медицине? Поликлиника районная, районная больница. Опять же - кто ответит за все это? Я имею в виду: по структуре мы к чему-то придем? Что будет: американская модель, или СВА, или наша, казахская модель, может быть?

Спикер: Так же, как не существует русской или еврейской науки, не существует и казахской или шведской модели. В мире существует всего, по большому счету, три модели здравоохранения. Бюджетная, бюджетно-страховая и частная медицина, все вокруг них и крутится. Допустим, команда Дернового, предыдущего министра, говорила: да, мы будем еще выбирать, но бюджетная модель самая оптимальная, самая хорошая. Слов нет! Но тогда будьте добры - играйте по законам бюджетной медицины! Тогда вы выделяете не менее 5 процентов от ВВП на здравоохранение…

Н.Е.: А сегодня сколько?

Спикер: Сегодня мы выделяем где-то на уровне 2-2,5 процента. Существует страховая медицина, основой которой, как вы знаете, является германская, "бисмарковская" модель, появившаяся еще в 1883 году. Если мы ее берем, давайте будем работать по законам страховой модели: застраховывать людей, определять пакеты услуг. Что сверх пакета - пусть будет платно. Либо давайте пойдем по пути платной медицины (один из ярких примеров - американская модель). У вас есть деньги, вы платите и получаете любую форму медицинской помощи. И когда мы начинаем говорить о Казахстане, наша проблема состоит в чем? В том, что система здравоохранения Казахстана состоит из осколков, обломков различных моделей. Допустим, сначала мы были бюджетной моделью, в 1996-98 гг. решили внедрять страховую модель, потом в 1998 году начался кризис, дефолт, мы решили снова вернуться к бюджетной модели. И сейчас у нас присутствует элемент и того, и другого, и третьего.

А в госпрограмме, кстати, все прописано. Почему она не реализуется? У нас по госпрограмме на 1995-97 годы был намечен первый этап - поднять материально-техническую базу здравоохранения. Мы уже умирающую систему, ту же ПМСП закачали средствами, деньгами, оборудованием, подняли сотни ФАПов, больниц, купили тысячи машин и т.д. В 2007 году мы должны были уже размышлять, чтобы с 2008 по 2010 год прийти к какой-то модели. И тот самый кодекс, который мы сейчас обсуждаем, должен был обосновать выбор этой самой модели. Этой модели сейчас нет.

Н.Е.: Но пришел новый министр - теперь все заново начинаем, да?

Спикер: Нет, как раз я помню, что г-н Доскалиев выступал и говорил, что сегодняшняя государственная собственность в сфере здравоохранения, госуправление - неэффективно. Я помню даже его замечания, вплоть до того, что нужно идти более смело на либерализацию, на внедрение рыночных механизмов, но это было до того, как он стал министром. Основной вопрос сегодня - это выбор модели: страховая, бюджетная, частная?

Н.Е.: Я думаю, что с учетом нашей ментальности надо оставить бюджетную.

Спикер: Но тогда, если мы играем по правилам бюджетной модели, дайте нам четкие возможности - и мы выстроим вам любую модель. Хотите страховую - давайте страховую. Опять же - какие цели ставятся? К примеру, если мы говорим: в нашей стране люди очень хорошо зарабатывают (я немного утрирую), они могут сами платить за лечение, страховаться и т.д., тогда система здравоохранения пусть будет платной. При этом система начнет зарабатывать реальные деньги, я вас уверяю, через три года она встанет на ноги, и мы получим центры мирового международного уровня. Но тогда каждый будет платить за себя сам (или его страховая компания) - это для нас, медиков, не играет никакой роли. Либо вторая версия: вы говорите, что у нас страна бедная, у людей нет денег, и государство будет платить реальную стоимость медицинских услуг. Тогда нам, врачам, тоже все равно, лишь бы реально шли деньги, лишь бы недофинансирования этого не было.

Н.Е.: Есть такой анекдот, что евреи приходят в больницу, чтобы пройти профилактику, русские - для того, чтобы вылечиться, казах приходит туда умирать. Вы знаете, действительно часто бывает так, что человек приходит к врачу, когда ему уже ничего другого не остается. Я думаю, если вы реально знаете жизнь, особенно жизнь в ауле, провинции, где люди на всем экономят, и действительно приходят в больницу только умирать, то надо внедрять бюджетную модель. А лучше всего провести какие-то общественные слушания по здравоохранению с участием широкой общественности - чего до сих пор нет. Обсуждают все, что угодно: политическую модель страны, двухпартийную систему, поправки в закон о СМИ, а вот по здравоохранению я ни одного не помню мощного слушания. Не парламентского, а именно общественного слушания, чтобы люди высказывались…

Спикер: Нет, была попытка, по-моему, фонда "Аман-саулык", обсудить, куда нам двигаться дальше.

Н.Е.: Конечно, я Бахыт Туменову хорошо знаю, это замечательная женщина. Но, думаю, что это должно быть, наверно, прерогативой государства, министерства. "Аман-саулык" проводит - кто-то придет, кто-то нет. Кому-то это нужно, кому-то неинтересно…

Спикер: Опять же, почему я на этой теме акцентируюсь? Если государство проводит слушания, обсуждает систему здравоохранения, и выступают люди из государственной модели здравоохранения, - она все равно эффективна никогда не будет. Там должна быть альтернатива, частные структуры, независимые эксперты, то есть она должна быть разносторонней.

Н.Е.: Про частную альтернативу я скажу. Ко мне летом приехал сын на каникулы, приболел немножко, мы пошли в больницу нашего района. Приходим в бюджетное отделение, а нам говорят: "УЗИ надо пройти в платном отделении". Спрашиваю: почему? А в бюджетном отделении нет света. То есть, здесь нет света, а по коридору направо свет есть. Я тогда понял, что это все очень тупо регулируется. Хорошо, у меня деньги есть, а придут бабки, дедки, им что делать? Вы такую модель предлагаете?

Спикер: Я думаю, нет такой модели, это уже идет самодеятельность. Хотя на бумаге бюджетная модель достаточно хорошо прописана, но, когда касается реальной ситуации, появляются те же болячки, что есть в нашем обществе: та же коррупция, тот же непрофессионализм…

Н.Е.: А как же клятва Гиппократа?

Спикер: На самом деле нет этой клятвы…

Н.Е.: Это то же самое, что клятва госслужащих…

Спикер: Тем не менее, у нас есть клятва казахстанского врача, которая постановлением правительства принята. И это тоже один из мифов. Как можно у человека брать клятву, если, допустим, он влачит нищенское существование? Это тоже неправильно.

Н.Е.: Хорошо. У меня тогда вопрос такой. Сегодня вы ректор крупнейшего медицинского университета. Скажите: а сегодня эта профессия популярна? Есть конкурс?

Спикер: Знаете, здесь тоже существует много проблем. Какого толка? Я работаю около семи месяцев, и за это время отчислил 600-650 студентов за неуспеваемость, примерно 50 преподавателей по разным поводам освободил от работы, передвинул и т.д. Это - элементарное наведение студенческой дисциплины. Студенты, которых из года в год тянут, которые покупают, откровенно говоря, экзамены, создают плохой имидж вузу. Поэтому те, кто не сдал сессию, должны безоговорочно уходить, я так считаю. Студенты, которые учатся на "двойки", не имеют права быть врачами, потому что двоечник-студент завтра будет двоечник-врач. Это законом установленные вещи: те люди, которые пропускают более 144 часов, должны либо идти на повторный курс, либо уходить. Что интересно? Из этих отчисленных 600 с лишним студентов была только одна жалоба. Остальные понимают, что они совершенно случайно сюда пришли. Это одна сторона вопроса. Вторая сторона вопроса: системы отбора в профессию на самом деле нет. Выпускники школ сдают ЕНТ, условно говоря, в каком-то городе, набирают высокие баллы - они не к нам идут в университет. Они пишут в Министерство образования: я выбираю медицинскую специальность, отправляют свои документы и все. Мы их в глаза не видим, проходит какое-то время, и нам говорят: вот, вас выбрало столько-то народу. И тогда начинается самое интересное. Приходит сырая масса людей, с очень плохими знаниями, большинство из которых не имеет четкого мировоззрения, многие из них пришли, потому что посоветовали родственники. И из этой массы надо сделать врачей международного уровня. Конечно, начинается отсев со страшной силой. Более того, на последней встрече с ректорами вузов, которую провел аким г. Алматы вместе с министром Туймебаевым, я поднимал этот вопрос. Говорил: дайте мне провести профессиональный отбор: элементарно протестировать детей, которые к нам идут, провести собеседование: получится из него завтра врач или нет.

Более того, среди абитуриентов есть люди, которые имеют криминальное прошлое. Они идут, потому что система отбора - чисто механическая, однобокая. Я считаю, что примерно одна треть студентов даже не понимают, куда они идут. Те же беды существуют в обществе: неопределенность, проблемы культурного плана. И что приходится делать? Тут университет должен выполнять уже другие функции. Это дети потерянного поколенья. 90-е, 2000- е годы - я считаю, потерянное поколение. Их родители, имея советские нравственные принципы, в условиях выживания вышли на базар, стали продавать все, что хотите, в том числе, может быть, свою честь, совесть. В это время детские сады закрылись, и эти дети выросли сами по себе. И они сегодня пришли к нам, имея огромные пробелы в культуре, в воспитании. И теперь вуз должен, помимо того, чтобы предмету их обучать, брать на себя функции воспитателей, все пробелы закрывать. Иначе из такого человека не получится хороший врач.

Н.Е.: А почему вы, единственный медицинский национальный университет, не поставили вопрос так, как поставили его, допустим, ректоры московских вузов? У них тоже ввели два года назад ЕГЭ - единый государственный экзамен. И МГУ, Бауманский, МПТИ - несколько вузов выступили против этого. Они сказали: мы готовим элиту страны. И им после долгих переговоров разрешили брать только 15 процентов по ЕГЭ. То есть 15 процентов они набирают из глубинки и т.д. А с остальными 85-ю преподаватели лично встречаются на приемной комиссии, проводят собеседование. То есть, мне кажется, вы на это имеете право?

Спикер: Мы ставим этот вопрос, я же говорю, перед министрами… Так вот, из этих людей надо делать врачей международного уровня. Извините, сегодня медицина - это особая сфера, и она очень бурно развивается. В медицине ежегодно не менее 20 процентов знаний обновляются, появляются новые лекарства, новая диагностика, новые методы лечения. Нанотехнологии, медицинская генетика, стволовые клетки и проч. - очень бурно развивающиеся отрасли... Но, извините, я сейчас провел со своими преподавателями (со стажем не менее 5 лет) тестирование, только 20 процентов из них могут работать на компьютере, только 5 процентов знают английский язык, а про студентов, в таком случае, что можно говорить? Не зная сегодня английского языка, вообще будущего нет. Я был профессором в университете Японии, Нагасаки. Там - сегодня информация прошла через Интернет, завтра ее уже используют в работе. То есть еще один барьер у нас стоит - технологический, который упирается опять же в слабую школьную подготовку. Это языковые проблемы.

Помимо этого, существует множество факторов. К примеру, проблема материально-технической базы. За последние 30 лет в моем университете не построили ни одного нового здания! А это был советский типовой медицинский институт, рассчитанный на три тысячи студентов. Сейчас в нем учится 9 с половиной тысяч студентов. Обновления нет. В середине 90-х годов половина общежитий были просто распроданы - вместо трех тысяч мест у меня сейчас 1700. Но жить в общежитии хотят шесть тысяч студентов. Они ко мне приходят и говорят: вот я на вокзале ночевал, мы живем у родственников - я вынужден отправлять их в комнаты общежитий. А в комнатах, где должны жить четыре человека, сейчас живут по 7-8 студентов. Антисанитария ужасная, рассадники инфекции. А что делать? И никто не может ничего посоветовать. Пишут на меня жалобы, что ректор дает места в общежитиях только первокурсникам, больным, оралманам, и только тем, кто учится на 4 и 5. А нам, троечникам, не дает.

Н.Е.: Ректор медуниверситета назначается указом президента?

Спикер: Да, распоряжением президента. И я хочу сказать, что внутри вуза существует очень много проблем. И материально-техническая база, и общежития, и социальная политика, и воспитательная работа и т.д. Миллион вопросов.

Н.Е.: Тем не менее, специалистов выпускают. Через полгода выйдет новая когорта медиков, по всей стране несколько тысяч человек. Не опасно будет к ним идти? Насколько мы можем им доверять?

Спикер: Понимаете, на Западе врач - это штучный товар, у нас он поставлен на поток. В этом году 4,5 тысячи абитуриентов к нам поступило. А я бы хотел в год брать около 200-300 студентов, и с ними толково работать, сделать из них нормальных врачей от и до. Но в прошлом году мы выпустили 1035 человек, из которых на лечебное дело ушли около 700 врачей. Из этих 700 около 300-400 учились по гранту. Они обязаны разъехаться, отработать - и они разъехались. Остальные триста человек - платные. Они сами платили за все годы и потому устроились, где хотят: в частных клиниках и т.д. Так вот, вы меня спрашиваете о платных студентах или грантниках?

Н.Е.: Я могу доверять выпускникам вашего вуза?

Спикер: Я бы сказал так: если сегодняшний студент, будущий врач, по пятибалльной шкале оценивается примерно на четверку, то врачи практического здравоохранения и те, кто его нанимает на работу, ставят ему три-три с половиной. Но врач, который только закончил, не должен сразу с вами работать. Он должен расти. Опять же вопрос в том, в какие руки он попадет. Если попал в хорошую команду, он сразу не будет у вас оператором. Он будет ассистентом - третьим, потом вторым, потом - первым ассистентом, затем он только встанет, условно говоря, за хирургический стол. Поэтому многое зависит от того, куда он попадет. Что он плохо подготовлен, я тоже не могу сказать. Ну, считайте, где-то на уровне 3,75.

Владислав Юрицын: Каким вам видится политический механизм решения проблем в здравоохранении?

Спикер: Мне кажется, должны проводиться общественные слушания, мы сами должны решить, какую модель хотим выбрать. Мы должны разложить реальные цифры, реальную картину и перебрать все варианты развития. К примеру, для медиков была бы оптимальной бюджетно-страховая модель. Бюджет платил бы, я условно говорю, за детские болезни, онкологию и т.п. Вторая часть - это примерно половина - зависит от самого человека, от его образа жизни. И вот эту часть мы действительно могли бы застраховать. Перелом может случиться или не случиться. Пневмонией вы могли заболеть или не заболеть. То есть в этих случаях мы пошли бы на принципы страхования. И четко опять бы все распределили: кто за это будет платить? Допустим, за неработающее население, за детей по этим случаям платил бы, конечно, бюджет. За взрослое население работодатель платил бы. Сам человек платил бы. А третья часть вообще могла бы быть платной, тот же сифилис, к примеру. Это одна сторона вопроса.

Вторая сторона вопроса - больницы. Вы нам, врачам, дайте относительную экономическую свободу. Необходимо трансформировать советскую модель. Давайте примем туда менеджеров, экономистов и т.д. Мы сегодня заработанные деньги вместе с коллективом распределяем. Здесь можно создать очень много механизмов дифференцированной оплаты труда. Тот врач, который пашет и востребован, должен получать неизмеримо больше, чем лодырь и бездельник, у которого больные умирают. Для нас, медиков, такая модель была бы наиболее приемлемой. И больница бы лицензировалась, за каждую ошибку эту больницу наказывали бы. И лицензию бы больница теряла, и экономически ее бы проверяли и т.д. То есть правила были бы ясными, понятными.

Н.Е.: Есть ли такая проблема, я помню, она была в свое время, может быть, сейчас ее решили? Когда в районные, сельские больницы приезжаешь, там стояли такие коробки. Спрашиваешь: это что такое? Это УЗИ. А это? А это компьютерный томограф и т.д. Стояла неиспользуемой аппаратура фирменная, классная, которую мы покупали за хорошие деньги. Ее не использовали, потому что не знали, как. Есть такая проблема сейчас?

Спикер: Есть, конечно. Это большая проблема, потому что сегодня все больницы являются государственными казенными предприятиями. И на той же встрече президента с медицинской общественностью была дана справка Генеральной прокуратуры, где прямо приводился список больниц, и список оборудования, которое стоит в коробках. Прокуратура работает.

Данияр Ашимбаев: У нас на базе медвузов были образованы медицинские академии. АГМИ существует с 60-х годов, Карагандинская, Семипалатинская, Целиноградская - всем этим вузам по 30-40 лет. Одновременно с ними хождение получил Шымкентский мединститут, который существовал лет 5-6 от силы. Сейчас закономерный итог - президент озвучил, и эту проблему поднимали: мол, выпускников Южно-Казахстанской академии просим не обращаться. И публикации об этой академии уже несколько лет идут. Имеет ли смысл содержать такие вузы, где ни преподавательского состава, ни качества обучения?

Спикер: Вопрос абсолютно правильно поставлен. Беда в том, что у нас нет конкуренции. И если главврачи больниц говорят, что не хотят принимать на работу выпускников Южно-Казахстанской академии, это не конкурсный механизм, а нежелание работать с этими людьми - и все. На самом деле, конечно, должна быть очень хорошая конкурсная система, чтобы самостоятельные врачебные коллективы при отборе могли сказать: нам нужны вот эти вузы, которые готовят хороших специалистов. Такой конкуренции сегодня нет. Озвучивали: сейчас у нас дефицит кадров - 7,5 тысяч врачей не хватает. Вроде бы огромное количество медиков производим, а врачей не хватает, особенно на селе. Это все издержки той государственной модели, которую мы имеем. Я, допустим, главный врач какого-то района, у меня целые направления, села, врачебные амбулатории без врачей. В районной больнице у меня всего один акушер-гинеколог, один хирург и т.д. Конечно, я буду брать любого. Проблема в том, что сельское здравоохранение примерно на одном уровне держится по количеству врачей. Они не растут, а все врачи, выпускники, концентрируются в городах, особенно в двух столицах и привузовских городах. И большинство врачей, получив дипломы, идут устраивать свою жизнь в коммерческие фирмы, где зарплата получше. И абсолютно закономерный вопрос: зачем мы учили этих людей?

Д.А.: А сколько сейчас всего медвузов?

Спикер: Шесть, считая Шымкент: Семипалатинский, Актюбинский, Астана, Караганда, Алматы и Шымкент.

Юлия Кисткина: Как вы лично относитесь к частной медицине?

Спикер.: Сегодня в Казахстане частная медицина занимает нишу примерно в 10-15 процентов. И эта ниша очень бурно развивается. Но существует ряд факторов, которые сдерживают это развитие. Во-первых, мы ввели гарантированный государством объем бесплатной медицинской помощи, и где бы вы ни были, вы должны его получать. А если вы хотите в частном порядке, это как бы "сверху". Это сдерживает. Во-вторых, сдерживает отсутствие страховой медицины. Опять же мы государство заверили, что закроем все потребности гарантированным пакетом - в 95-97 процентов всех услуг. Но в то же время мы до конца не расписали эти оставшиеся 3-5 процентов, а одних только видов услуг свыше 12 тысяч. И эти неясности в правилах игры сейчас здорово сдерживают развитие здравоохранения.

Ю.К.: Но насколько качественно и эффективно работают частные учреждения? Вы бы доверили им свое здоровье?

Спикер: По ряду причин - да. Стоматология, например - куда деваться? Ну, а по другим. В основном, сейчас частная медицина занимает небольшие виды услуг, которые не являются высокоспециализированными и не требуют больших затрат. И поэтому она, по большому счету, конкурировать с государственной системой не может. Есть какие-то островки, которые пытаются это раскручивать. Но в системе здравоохранения главная проблема, помимо того, что я перечислил, - отсутствие реального ценообразования. Государство условно говорит: у меня есть 200 миллиардов, я вам отдаю на гарантированный объем медпомощи, и расценки формируются, исходя из этой суммы. А то, что на самом деле он стоит в три раза больше, это никого не интересует.

- (из зала) Вы сказали, что с 2004 года большие деньги закачивали в медицину, это действительно так. Но почему было решено закачивать их именно в материальную базу, в дорогостоящее оборудование? А о повышении зарплат - по большому счету, до сих пор ничего не ясно. Какие-то мелочи в следующем году обещают и т.д. В итоге оборудование стоит, врачей опять же нет. Почему именно в эту сторону пошло финансирование?

Cпикер: Анализ показывал, что на конец 2003 года система здравоохранения напоминала тяжелого больного. Она была еле жива.

Н.Е.: Я помню, даже звонишь в "скорую", и тебя спрашивают: а за бензин вы платите?

Спикер: И когда госпрограмма писалась, было решено на первом этапе накачивать здравоохранение оборудованием, лекарствами и т.д., как человека, которого выводят из тяжелейшего состояния. Как только он начнет приходить в себя, мы определимся на втором этапе, что делать дальше.

- (из зала) А потом кризис начался?

Спикер: Нет, вы знаете, на самом деле была сделана огромная работа. Я прекрасно помню сельские врачебные амбулатории, которые были просто убитые. А сейчас вы можете в любое село зайти, вы увидите более-менее приличную амбулаторию. Вы везде увидите машины "скорой помощи", была проведена телефонизация, вода. Я одно время, в начале 90-х работал в институте кардиологии, мы выезжали в Панфиловский район, где в течение многих лет проводили исследования, работали с практическим здравоохранением. Я помню, в советское время там такие мощные стояли сельские участковые больницы. И я туда приехал в 1998 году и увидел: стоит сельская врачебная амбулатория, двери косые, внутри ветер гуляет, лекарств нет. Народ туда не ходит, во дворе бурьян. Это все мы пережили… И туда же я ездил в 2006 году. Все стоит на своем месте, ремонт сделан, оборудование прекрасное, во дворе - машина. То есть на том этапе, я думаю, это было правильное решение. Теперь что касается заработной платы. Заработная плата бюджетной модели никогда не будет стимулировать работу и развитие врача. И поэтому нам надо создавать либо дифференцированную оплату труда, что в условиях бюджета очень тяжело, почти невозможно. Либо переходить к дифференцированной оплате в условиях страховой модели. То есть по каким-то общепринятым критериям создавать дифференцированную оплату. Уравниловка всегда будет вызывать желание уйти в теневую экономику, там приработать и т.д.

Айгуль Омарова: А учебные программы вашего вуза учитывают те новые болезни, которые сегодня распространены в Казахстане? Например, в Алматы трудно попасть на прием к аллергологу. Нормальных аллергологов нет.

Спикер: Здесь опять та же болезнь, которую мы видим в бюджетных организациях. У нас у всех единый государственный образовательный стандарт. И он предполагает, что по всей стране готовят одних и тех же врачей по однообразной методике. Пока у вуза относительной самостоятельности не будет, и мы не будем реагировать на рынок, на спрос каких-то определенных специалистов…

Н.Е.: А у вас такого права нет?

Спикер.: У нас нет такого права. У нас есть государственные стандарты, мы работаем по этим стандартам.

Н.Е.: А кто его может изменить?

Спикер: Министерство здравоохранения. Стандарты они согласовывают с Министерством образования, и мы готовим одинаковых, скажем так, терапевтов, по всей стране.

А.О.: То есть специализации нет.

Спикер: Но мы надеемся, что все медицинские вузы, такой документ сейчас готовится, изменят свой статус на "университет". У университета возможностей все-таки относительно больше. Затем в университетах должны быть равные спектры услуг, диверсификации услуг. Вот сейчас, например, мы ведем переговоры практически со всеми постсоветскими странами, с Японией, Израилем. Мы думаем, как нам развить факультет менеджмента (он у нас уже работает). Огромная пустая практически ниша - медицинское право. Права людей, пациентов, взаимоотношения врачей - эта тема вообще у нас не раскрывается. В Америке, например, чуть что, судятся с больницами. То есть, нужен факультет медицинского права. Спортивной медицины у нас нет. Вроде бы у нас спортивная страна, на олимпиадах что-то мы зарабатываем, а этого нет. Университеты должны диверсифицировать услуги, и должны быть разные услуги.

А.О.: Мы говорили о том, что у нас проблема туберкулеза на первом плане. Но не секрет, что у нас фтизиатров очень мало, и качество услуг, которые они оказывают, очень плохое. Пульмонологи - то же самое. Как вузы будут учитывать это?

Спикер: По государственным образовательным стандартам.

В.Ю.: Вы говорили о неотрегулированности. А что, если систему изначально правильно построить, тогда она на автомате начнет работать? Условно: сейчас же говорят, что нужно железное здоровье, чтобы лечиться в казахстанских клиниках. А теперь получается, что если все правильно построено, то тебя там встречают: не "Что приперся?", а "Рады вас видеть". То есть насчет системы объясните чуть-чуть - как это должно быть?

Спикер: Все постсоветские страны, когда советская система рухнула, стали искать каждая - свой путь. Мы поняли, что советская бюджетная модель, так называется модель Семашко, действительно может быть хороша в условиях плановой экономики, стабильности и т.д. А в условиях рынка, когда огромные потоки людей двигаются, она не подходит… Там же у нас был принцип участковости: ты живешь на участке, у тебя участковый терапевт, участковый акушер-гинеколог, участковый милиционер, зоотехник, КГБ-шник и т.д. Так была страна построена - по типу ячеек. А тут все пришло в движение. Огромные массы людей ушли в город, и в условиях быстро меняющегося рынка труда, новых условиях жизни та модель себя просто изжила. Мы эту советскую модель хорошо знаем. По-моему, в 1995 году я выступал перед 23 министрами развивающихся стран по советской модели, и они все удивлялись: ах, какая замечательная модель! Зачем вы от нее отказываетесь? Но в таком случае нужна советская власть. Там у вас женщина беременна - вы идете к председателю колхоза, и вы знаете, что в положенное время вы ее отвезете в роддом. А сейчас, если бензина нет, помните, как это все делается? Или вы говорите, что должны провести диспансеризацию - вы идете в партком, партком дает команду, всех детей выстраивают - и без проблем. Вы говорите, что нужны лекарства, оборудование - все доставалось. Но сейчас, к сожалению, этого нет. И все мы, когда разбежались, стали искать каждый - свой путь. И ни одна из постсоветских стран до конца не решила эту проблему, та же Россия, тот же Узбекистан... потому что система здравоохранения - это часть общества, если хотите, это культура отношений.

В.Ю.: А из нормальных стран кто-нибудь решил эту проблему?

Спикер: Да, в развитых странах система упорядоченная, отношения между людьми предельно ясные, и правила игры установлены очень четкие. Опять же из своего опыта: я работал в Японии, написал книгу "Система здравоохранения Японии", презентовал ее здесь. И японская система мне кажется наиболее подходящей, почему? Потому что есть четкое разделение, кто и за что отвечает. Государство отвечает за эту часть, каждый человек должен застраховаться, и отвечает за эту часть, врачи отвечают за эту часть. И когда каждый берет на себя эту ответственность, ни у кого не появляется желания слукавить, обмануть, продать свой товар или услугу любым способом. Это вопрос культуры.

Айдар Алибаев: Знаете, у каждого свое восприятие ваших ответов. У меня ощущение какой-то безысходности. С одной стороны, вы сказали, что денег в три раза больше закачали в медицину, чем раньше. И это будто бы, кроме как созданию материально- технической базы, реально ничему не помогло. С другой стороны, есть проблема оплаты, коррупции, вплоть до того, что организованные преступные группы в белых халатах. Такая терминология тоже имеет место быть. И с учетом того, что у нас в Казахстане сегодня процентов 80 населения не может себе позволить качественное медицинское обслуживание, получается, что у нас все так и будет оставаться, неизвестно, сколько лет. Все небогатые будут умирать поодиночке, а средний класс будет лечиться в Германии, Швейцарии, Италии и т.д. Вопрос: как вырваться из этого круга, преодолеть безысходность? Приведу пример: шестилетний ребенок умер в больнице от аллергии на лекарства. И виноватого так и не нашли, круговая порука, того, кто убил ребенка, вообще спрятали. Если был бы ребенок мента или каэнбэшника, то - система на систему, вытащили бы виновного. А так - бесправие полнейшее. Люди потыкались в эту стену, поплакали, похоронили ребенка… Сколько это будет продолжаться? И не ссылайтесь на то, что это часть общества.

Спикер: Я вам отвечу. Безысходности нет, есть просто реальное видение ситуации. Если бы не было веры, что кое-что может измениться, вообще не стоило бы и заниматься этой темой. Проблема в том, что есть люди, которые это видят и понимают. Общественные организации пытаются эти вещи обсуждать. Сейчас надо эту тему поднимать. И мне кажется, что если мы это сделаем, мы ситуацию переломим - для этого есть все предпосылки. И деньги есть. В конце концов, не все же врачи преступники, воры и убийцы. Есть и нормальные люди, как и в любом обществе. Вторая часть: вы сказали, что основная масса людей страдает от некачественной медицинской помощи - это действительно правда. И об этом тоже есть справка прокуратуры, что на качество медпомощи идут жалобы, и 70-80 процентов из них обоснованны. И я очень надеюсь, что сегодняшняя команда, которая пришла, что-то сделает. Практически всю команду в Минздраве поменяли, и кто отвечает за качество услуг - Комитет контроля качества - ушел. Все замминистра ушли и т. д. Проблема в том, что мы опять же одними людьми и комитетами ничего не сделаем. Надо обсуждать эту тему всем обществом.

Н.Е.: Чтобы мы получали такие данные не от прокуратуры…

Спикер: Но проблема в том, что прокуратура получила все эти данные от нас, Нацкомитета контроля качества. Что, прокуроры знают медицинскую технологию, что ли? Они собрали наши же данные и преподнесли их, как свои. Ну, хорошо, это неважно. Главное, чтобы это все вскрывалось. И третий вопрос, который вы подняли, о том, что разные слои населения имеют разные возможности. Это тоже верно. И по моим данным, примерно, 500-600 миллионов ежегодно уходит из страны. Сейчас есть такое понятие - медицинский туризм. Например, в Юго-Восточной Азии сектор медтуризма - 60 миллиардов долларов. Американцы приезжают в Бангкок, где стоят оборудованные, по американским меркам, клиники и получают там медицинское обслуживание. Сейчас Китай, Индия, Таиланд занимаются медицинским бизнесом - это очень выгодно. Поэтому, мне кажется, если у вас есть деньги, и вас не устраивает уровень обслуживания на родине, это нормальное явление. Просто в таких размерах - это уже угроза стране.

В.Ю.: Вы сказали, 500-600 миллионов в год уходит из страны - на основе чего эти данные?

Спикер: На основе очень простых расчетов. Скажем, по кардиохирургии нам нужно проводить, по разным данным, от 10 до 25 тысяч операций в год. Мы можем сейчас сделать от силы 3 тысячи. Раньше и этого не было - эти люди платили российским фирмам, я знаю, поток людей огромный шел в Москву, Новосибирск, Томск. Скажем, у нас есть огромная нужда в пересадках почек. Но у нас трансплантологии в стране нет. Потому что это опять же вопрос ментальный, мы в законе так и не смогли прописать, чтобы каждый завещал свои органы после смерти и т.д. Люди ехали в Китай. По онкологии очень многие ездили. То есть потребность велика. Потом, если вы помните, был очень интересный анализ, проведенный в журнале "Национальный бизнес" - в 2006 году. Они пишут, что примерно 1 процент населения нашей страны - это сверхбогатые люди, которых здесь ничего не держит. У них бизнес, жизнь - все за границей. Примерно 6 процентов людей и образование, и услуги здравоохранения получают за рубежом. Примерно 20 процентов населения могут также выезжать за пределы страны и платить за лечение за границей. Получается 26-27 процентов людей, которых не удовлетворяет сегодняшнее качество образования, здравоохранения. Остальные делятся на средний, ниже среднего, бедный слои и т.д. Поэтому я думаю, что 20-25 процентов населения готовы платить.

Н.Е.: Это хорошо, если они едут туда, поскольку у них деньги есть. А то ведь бывают случаи, когда люди продают квартиры, машины, потому что больше у них ничего нет, есть только ребенок больной - и все.

Джанибек Сулеев: Человеку сделали операцию - по удалению желчного пузыря - несложную. Ее сейчас быстро делают. Больной наблюдался в бюджетном отделении. Так вот, на подарки врачу, медсестре порядка 25-30 тысяч тенге ушло. Сейчас этот человек лег в гастроэнтерологию, правда, по другому вопросу. Но уже в лпатное отделение... Там мы сразу заплатили за все 58 тысяч... Спрашивается: где разница между платной и бесплатной медициной?

Спикер: По закону разница огромная. А в реальной жизни разница небольшая.

- (из зала) Да, у нас беда, что между законом и реальной жизнью очень большая дистанция.

Спикер: Смотрите, сегодня, хотим мы того или нет, в организации первичной медицинской помощи - поликлиники, ФАПы - в год обращается сто миллионов человек. То есть в среднем на одного казахстанца 6-7 посещений. Хотим или не хотим, 2,5 миллиона людей в нашей стране получают стационарное лечение - в год. Около 30 тысяч человек получают высокоспециализированную помощь - в области кардиохирургии и т.д. Бюджет на них рассчитан. На самом деле, если взять реальность, нужно не 30 тысяч операций на кардиологию, на операции по желчному пузырю, мозг, почки и т.д., а на порядок больше. Просто у этих людей нет возможности получить квоту - но опять же это не наше изобретение. В условиях бюджетной модели всегда будут квоты - на получение высокоспециализированной помощи. Если вы помните, в Англии 2 года тому назад была серьезная дискуссия в парламенте (я читал доклад Тони Блэра), и они признают, что в так называемой очереди на получение высокоспециализированной помощи - она называется "листки ожидания" - стоит масса людей. И в Великобритании, если вы хотите бесплатно оперироваться на сердце, вы стоите в очереди в среднем 18 месяцев. И они приводили случаи, когда известные режиссеры, ученые умирали, не дождавшись этой очереди. А есть платные услуги - вы платите и можете получить их тут же. И сейчас вся реформа здравоохранения Англии сводится к тому, чтобы эти "листки ожидания" сократить с 18 до 3 месяцев. Я к чему это говорю? У бюджетной модели есть одно родимое пятно: это очереди, квотирование. А когда идут квоты, особенно в наших условиях, они продаются - я вам откровенно скажу. А у платной медицины - тоже есть родимое пятно: цены там сумасшедшие. Медики в услуги закачивают все, что нужно и ненужно - это во всем мире так. Поэтому нужна "золотая середина".

- (из зала) Какие болезни, по вашему мнению, сейчас больше других угрожают Казахстану?

Спикер: Во-первых, конечно, туберкулез. Еще одна серьезная угроза, которую в определенной степени можно предотвратить - это сердечно-сосудистые болезни. Такие болезни, особенно в моем возрасте, под 60 - это показатели образа жизни. Все это на Западе - "управляемые факторы": стрессы, неправильное питание, курение, алкоголь и т.д. - это все устраняемые вещи. Нарастает, особенно среди молодежи, конечно, ВИЧ/СПИД. Это опять же образ жизни больного: проституция, наркомания, неразборчивость в связях, безалаберность и прочее. Помимо того, существуют традиционные болезни, которые сейчас тоже растут - это, допустим, эндокринные заболевания, онкологические, которые держатся примерно на одном уровне. Каждый год около 28-30 тысяч людей болеют раком. Но и здесь многое предотвратимо. Они, к сожалению, приходят к врачам на 3-4 стадии, когда процесс уже необратим.

- (из зала) А гепатит?

Спикер: Ну, от гепатита не умирают. В конце концов, это вопросы вакцинации, гигиены.

- (из зала) Какие последние медицинские открытия и технологии вас поразили?

Спикер: Я полагаю, что эти открытия и изобретения придут намного раньше, чем мы предполагаем. К примеру, мне очень нравится направление нанотехнологий. Представьте себе: наноробот, который состоит из 100 атомов (нано - это технологии, которые в 1000 раз тоньше человеческого волоса), он проходит экспериментальную обкату, заходит в любой орган, в любую ткань, внутрь клеток, в ДНК, РНК! Заставляет клетку вести себя так, как нужно. Я по разработкам очень сомневаюсь, что мы догоним Японию и другие развитые страны, но, когда эти разработки придут как инструментальные, диагностические методы в Казахстан - а это случится (пусть нам никогда не произвести "Мерседес", но он у нас стоит во дворе), мы сможем делать гораздо больше, чем сейчас. И это придет намного быстрее, чем даже мы думаем.

- У меня два вопроса. Первый: недавно были инициированы поправки в закон о поддержке социальных работников на селе. И, в частности, что касается здравоохранения, там предлагается, помимо повышения заработной платы, введение определенных пособий и социальное жилье. Как вы думаете, кадровая ситуация от этого на селе изменится? И второй вопрос: сами вы где лечитесь?

Спикер: Начну со второго: я не лечусь…

- (из зала) И вам не рекомендую - да?

Спикер.: Слава богу, пока нет больших проблем со здоровьем, которые требовали бы, чтобы я где-то наблюдался, лечился. Все-таки я 16 лет работал в институте кардиологии. Тем не менее, приходится обращаться в разные больницы. Просто я внутри этой системы, мне проще, чем вам.

Второй вопрос - насколько можно изменить кадровую ситуацию в медицинской отрасли. Мне кажется, это реально, и это зависит от силы той политики, которую мы на селе будем проводить. Например, я знаю, что, например, в Северном Казахстане новому специалисту чуть ли не сразу дают дом со всеми удобствами. В прошлом году мы проводили ярмарку вакансий здесь, у себя. К нам приехали представители 9 областей - с заведующими горздравами во главе, целыми делегациями. И у них пакет с каждым годом становится все более и более привлекательным. Скажем, в Атырау подъемные предлагают миллион тенге, жилье и любую специализацию, куда вы хотите, пожалуйста, но только работайте. Я полагаю, что эта политика будет усиливаться год из года, и полагаю, что мы движемся правильно. И сразу мы эту проблему, наверно, не решим, но многие умные региональные политики, используя этот рычаг, могут намного улучшить ситуацию. Сегодня для этого есть очень много возможностей.

В.Ю.: Как сейчас в школе медицинские знания преподаются? Их учат гигиене и т.п.? Этот фактор массовости - школа - она адекватно воспринимается, неадекватно?

Спикер: Я беру данные трехлетней давности. В школе существовала, когда я работал в НЦПФЗОЖ (Национальном центре проблем формирования здорового образа жизни) примерно 18 программ - там было и ОБЖ (основы безопасности жизнедеятельности), и валеология, и репродуктивное здоровье, и "Познай себя", и т.д. И тогда мы ставили вопрос, что их надо объединить, создать некую одну общую программу. Я хочу сказать, что, по большому счету, наверно, в школе недостатка в информации нет. Проблема - в навыках использования в повседневной жизни этих знаний. И здесь нужно использовать, на мой взгляд, совершенно другие педагогические приемы. Специальный язык - преподавать, как равный равному. Например, есть такая программа, где вы с ребенком работаете, но вы же проводите параллельно программу для его семьи, чтобы он вышел из школы, и дома у него была примерно такая же подпитка, поддержка. Плюс двор. Школа, семья, двор - это треугольник. Чтобы все эти вещи регулировать, должна быть более консолидированная, интегрированная программа, на мой взгляд. Готова ли к этому школа сегодня, я не знаю.

А.О.: Вы, наверно, слышали про центр Осипова. Есть ли у нас подвижники, ученые, которые имеют опыт работы в Штатах, как тот же Осипов, выезжают на периферию и создают такие НИИ и комплексы, где соединены и практика, и наука?

Спикер: Наверно, на этот вопрос ответить не смогу. Но сейчас в стране наблюдается очень интересная тенденция. И мы сейчас втянуты в дискуссию: объединить ли под эгидой нашего университета все существующие научные клиники и институты, чтобы мы могли, обучая студентов в стенах университета, посылать их на практику в институт хирургии, институт акушерства, институт терапии. Те институты могли бы использовать нашу базу, и у нас были бы совместные научные лаборатории, единая библиотека - то есть объединить наши условия. Такая дискуссия сейчас по стране идет. И по приказу Министерства здравоохранения буквально две недели назад группа руководителей, в том числе я, были в Израиле, изучали такой опыт. И мы увидели, что в принципе, наверно, опять загонять всех в какую-то модель нельзя. Надо находить разумный баланс. Условно говоря, есть сильный центр урологии. Зачем его загонять в университет, чтобы он там какую-то урологическую проблему освещал для студентов, которые занимают незначительную часть в подготовке врачей этой специальности? То есть здесь должна быть некая индивидуальность. Я понимаю, что идут разные дискуссии, и полагаю, что я пытался и пытаюсь быть открытым, объективным, честным. Если многие сказанные мною вещи вам внушили пессимизм, тогда я вами неправильно понят. Моя основная задача была сегодня - сказать, что наша отрасль сейчас переживает очень сложный этап, но это те же проблемы, что существуют в государстве. И какие возможности есть у нашего государства, точно такие же возможности есть и у нашей системы здравоохранения. И мы должны об этом говорить, и может быть, наш сегодняшний разговор и подтолкнет к тому, чтобы о наших проблемах знали. Об этом надо говорить не на кухне. Я не пессимист, я просто информированный человек.

Н.Е.: Здесь многие считают, что лучше быть пессимистом и создать обстановку тревоги, чем говорить, что все хорошо. Мы даже не уверены, насколько у нас сегодня распространен СПИД, так и молчим, пока это не взорвется по всей стране, а не отдельно взятой области. А оптимисты в нашем клубе бывают часто. Наоборот, здорового пессимизма не хватает. Вы абсолютно правы, что должна быть солидарная ответственность. Я приведу пример: когда я ездил по аулам, там часто видел: стоит дом, туалет - где-то метрах в ста от него, и маленькая девчонка, ей 3-4 года, в калошах бежит в этот туалет зимой. И все - у нее полный набор гинекологических заболеваний к 8-и годам обеспечен. Неужели сложно поставить туалет рядом? А лучше - внутри дома. Или по туберкулезу - да, социальная болезнь и т.д. Но мы заметили, что туберкулез в нашей области (потом мы приняли ряд мер, с вашей помощью) - очаговая вещь. Если заболел человек дома, смотришь через 3 месяца уже и невестка, и сын, и брат - все больны. Потому что менталитет не позволяет старика положить в больницу. Ему выделяют отдельную комнату в доме, вечером вместе зовут кушать, и все. А в идеале в каждом ауле у директора хозяйства должен быть список больных туберкулезом. И не допускать их на асы, тои и т.д. Да, это ментальность, дань традициям, да, это аул, но если мы об этом не будем говорить, грош нам всем цена.

Хочу закончить на оптимистической ноте. В 2002 году я был в Германии - поехал туда с одним нашим хирургом. Приезжаем в их мюнхенский медицинский центр, там идет операция, мы наблюдаем. Он говорит: я такую операцию лучше него сделаю - по лапароскопии. Но, говорит, ему сейчас завидую. Я спрашиваю: почему? У нас, говорит, во время лапароскопических операций экран стоит перед тобой. Я на экран смотрю неотрывно, через час у меня все заныло, потом и не повернуться… А у немецких врачей на голове какая-то каска, в которую оборудование вмонтировано, то есть у него этот экран перед глазами, он ходит, болтает, крутит головой, а все, что он делает, перед ним. Элементарная вещь - а уже намного легче.

Спикер: Напоследок маленькая притча, которую рассказала мне моя дочь. На улице сидит человек, слепой, у его ног шляпа. Народ проходит мимо, никто туда деньги не кладет. Шел молодой человек и остановился, а у слепого на груди табличка с надписью "Подайте, я слепой". Молодой человек подумал и написал по-другому. Ушел. Через полдня он проходит обратно - шляпа полна денег. Слепой узнал его по шагам, поблагодарил и спросил: "А что вы написали? Почему люди стали вдруг подавать?" - "Ничего плохого и никакой неправды я не написал. Все правда", - и ушел. А на табличке было написано: "На улице весна, я не могу ее видеть". Вот и все. То есть на одну и ту же вещь можно смотреть по-разному.

--------

Айкан Аканов: "В мире три модели медицины: бюджетная, страховая и частная. Основной вопрос - это выбор модели"

Владислав ЮРИЦЫН, zonakz.net, 12 декабря

"Если верить докторам, то впору хоть сейчас удавиться,

не дожидаясь худшей развязки".

Фома Евграфович Топорищев

Где-то к середине заседания дискуссионного клуба "АйтPARK" Айкан Аканов, ректор Казахского национального медицинского университета, стал вызывать сострадание у большинства присутствующих. Как человек, торжественно назначенный на должность капитана тонущего корабля. Сам же доктор медицинских наук настроен по-деловому: "Безысходности нет. Есть реальное видение ситуации".

"Очередь - это родимое пятно бюджетной медицины, бешеные цены - родимое пятно платной медицины", - отметил Айкан Аканов. Фундаментальная проблема Казахстана состоит в выборе модели функционирования сферы здравоохранения.

Выбор вроде бы небогатый, потому что моделей всего три, а дальше идут их гибриды и разновидности. Бюджетная модель - это то, что было в СССР. Как выразился гость "АйтPARKа", она хорошая, но для ее эффективной работы нужна советская власть. Потому что в той "ячеистой" системе органично выглядели участковый врач, участковый милиционер, участковый КГБшник и т. д. С приходом нового времени огромные массы населения пришли в движение, и сегодня такая модель в чистом виде уже неадекватна.

При бюджетной медицине неизбежно квотирование: столько средств на сердечно-сосудистые операции, столько на пересадку почек, столько на хирургию мозга и далее. Учитывая общую степень отечественной коррумпированности и низких зарплат медиков это ведет к "торговле" квотами. Великобритания, далеко не последняя страна на планете, тоже страдает от издержек бюджетной медицины. Там "лист ожидания" на кардиохирургию составляет 18 месяцев и сейчас правительство поставило задачу сократить этот срок до 3-х месяцев. При бюджетной медицине надо отчислять на здравоохранение не менее 5% ВВП.

Страховая медицина берет свое начало в Германии 1883 года, когда канцлером был Отто Бисмарк. Там предполагается детализация ответственности: за что платит государство, где сектор работодателя, а где ответственность за здоровье лежит на самом человеке. Яркий пример частной медицины - это США (любой каприз за ваши деньги).

В Казахстане модель четко не обозначена, впрочем, как и в экономике, образовании и других жизненно важных областях, а потому целостности и ясности, определенности перспектив нет. Люди, которые имеют материальные возможности, едут лечиться за границу. По подсчетам профессора Аканова, на медицинском туризме республика теряет в год по $500-$600 млн.

Нурлан Еримбетов, модератор дискуссионного клуба, поднял вопрос персональной ответственности функционеров от медицины. Так, в 1998 году была принята национальная программа по борьбе с туберкулезом. По медицинским нормам, если на 100 тыс. жителей приходится 60 человек, больных туберкулезом, то говорят об эпидемии. В Республике Казахстан 98-го года показатель составлял 213-220 больных. Деньги на борьбу с болезнью выделялись отдельной строкой бюджета, так называемые целевые. Прошло десять лет, но показатель 160 страдающих туберкулезом на 100 тыс. Для сравнения: во Франции 8 человек. Туберкулез - это в первую очередь социальная болезнь. По мнению специалистов, более чем на 60% она зависят от питания. А что едят в стране простые граждане никак нельзя назвать полноценным сбалансированным питанием.

Никто не верит официальной статистике. Г-н Еримбетов лично знает случай, как для того, чтобы снизить показатель заболеваемости, медики Кызылординской области "раскидали" туберкулез по его сопутствующим заболеваниям (например, написали "пневмония"). Айкан Аканов сторонник он-лайн статистики, когда можно зайти в специальную информационную систему и узнать положение по всем заболеваниям, операциям, количеству пациентов в клиниках. Ну а система, когда люди собирают цифры и на бумажных носителях, а потом передают их по административной вертикали, "корректируя" по ходу - это позавчерашний день.

У гостя "АйтPARKа" поинтересовались, насколько адекватными были масштабные бюджетные вливания 2003 года в медицину. Строились и ремонтировались здания, покупались кареты скорой помощи, бензин, а зарплата персонала так и осталась нищенской, на новом оборудовании часто некому работать. Доктор Аканов считает, что на тот момент это было оправдано. Когда физически нет места, куда можно прийти больному, а если и есть, то без света, у "скорой помощи" отсутствует бензин - эту проблему надо решать. Ведь в какой-то период в административных районах были ликвидированы отделы здравоохранения (парадокс в том, что отделы по культуре тогда остались) и по любым мелочам нужно было обращаться в облздрав. Улучшение материальной базы - это только первый шаг, дальше нужны новые и последовательные.

"Основная масса людей не может получить качественное медицинское обслуживание - это правда", - подтвердил Акан Аканов. Он выступает за то, чтобы больница, врачи получили относительную экономическую свободу: "Востребованный врач должен получать неизмеримо больше, чем лодырь и бездельник".

Касаясь положения с медицинскими кадрами и конкретно в Казахском национальном медицинском университете, его ректор сообщил следующее. В учебном заведении за тридцать лет не построено ни одного нового здания. Будучи рассчитанным на 3000 студентов, он обучает 9000. Человеческий материал поступает в медвуз на основе результатов ЕНТ, то есть никакого собеседования не происходит. "Дайте профессиональный отбор: собеседование, специальное тестирование. Есть студенты с криминальным прошлым, 1/3 даже не понимает, куда она идет", - подчеркнул г-н Аканов.

"Конечно, "отсев" со страшной силой", - констатировал гость дискуссионного клуба. За семь месяцев ректорства отчислены 600-650 студентов, уволены (либо понижены в должности) более 50 преподавателей. "Была только одна жалоба, остальные все понимают, что пришли случайно", - подвел итог Акан Аканов. "Студенты-двоечники не имеют права быть врачами", - заявил он.

В преподавательском корпусе проблемы не менее острые: всего 20% могут работать с компьютером, только 5% знают английский язык. Медицина - одна из самых бурно развивающихся отраслей. Примерно 20% знаний там ежегодно обновляются, и без английского языка уже невозможно находиться в потоке передовых разработок и методик. Ну а пока в Японии наноробот размером в 100 атомов входит в клетку больного, ректор КазНМУ решает проблему обеспечения студентов общежитиями. Большая часть университетских общежитий приватизирована и реально вуз располагает фондом в 1700 мест. Нуждаются в общежитии 6000. Поэтому в комнате на четыре человека живут восемь. Можно сказать, что студенты на практике проходят, какой вред здоровью приносят скученность и переуплотненность.

"На Западе врач - штучный товар. У нас все поставлено на поток", - обратил внимание г-н Аканов. Несмотря на огромную массу выпускников (в стране 6 медвузов), 7,5 тысяч врачей не хватает (особенно это видно на селе). Сам он выступает за модель, при которой бы медуниверситет готовил несколько сот врачей.

На сегодня остро стоит проблема общественных слушаний по вопросу медицины, потому что данная проблема касается буквально всех. Сам Айкан Аканов выступает за бюджетно-страховую модель. Там если онкология, то лечение за госсчет, если травма - страховка, сифилис - платно. То есть четкое распределение кто за что платит совмещается со стимулированием к здоровому образу жизни.

Что касается школ, то 18 действующих программ (ОБЖ - обеспечение безопасности жизнедеятельности, валеология, репродуктивное здоровье), так или иначе связанных со здоровьем, профессор Аканов, как бывший генеральный директор Национального центра проблем формирования здорового образа жизни и вице-министр здравоохранения рекомендует объединить в более консолидированную систему.

Главными болезнями, подрывающими здоровье населения страны, Акан Аканов назвал туберкулез, сердечно-сосудистые заболевания, ВИЧ/СПИД, эндокринные болезни и онкологию. Все вместе приводит к тому, что в 2006 году по продолжительности жизни Казахстан находился на 98-ом месте в мире.

--------

По мнению эксперта, для Казахстана оптимальна бюджетно-страховая модель здравоохранения

Светлана ШЕСТЕРНЕВА, "Панорама", 12 декабря

На этой неделе состоялось очередное заседание общественно-политического дискуссионного клуба "АйтPARK", гостем которого стал ректор Казахского национального медицинского университета, профессор Нагасакского университета, бывший вице-министр здравоохранения и руководитель Национального центра проблем формирования здорового образа жизни Айкан Аканов. Разговор с ним был посвящен борьбе с туберкулезом и другим проблемам в сфере отечественного здравоохранения.

Модератор заседания, известный политолог Нурлан ЕРИМБЕТОВ отметил, что в Казахстане битва с туберкулезом началась еще в 1998 году. Десять лет назад была принята государственная программа, и финансирование на борьбу с этим заболеванием было выделено отдельной строкой. Вместе с тем в настоящее время страна занимает "лидирующие" позиции в мире по заболеваемости туберкулезом. "Кто виноват в том, что за столь долгий отрезок времени ситуация не сдвинулась с места? Ведь на данный момент медицинская отрасль не испытывает проблем с госфинансированием?" - задал вопрос г-н Еримбетов.

"У нас в стране, с одной стороны, за положение дел ответственны все, с другой - никто конкретно, - заявил г-н Аканов. - К примеру, никакой критики не выдерживает государственная статистика. Здесь имеет место человеческий фактор, поэтому данные выходят очень субъективными. Так, согласно стандартам ВОЗ, минимальный вес новорожденного может составлять 500 граммов. Это означает, что если младенец с таким весом сделал хотя бы один вдох, он уже считается живорожденным. Но если спасти новорожденного с такой массой тела не удается, где гарантия, что в отчете не будет указан меньший вес? По материнско-младенческой смертности наша страна занимает 60-е место в мире, хотя в 70% случаев материнскую смертность можно предотвратить".

Что касается уровня заболеваемости туберкулезом, то Казахстан находится на 86-м месте. "Показатель заболеваемости в 50 человек на 100 тыс. населения во всем мире считается эпидемией. К примеру, во Франции из 100 тыс. населения этому недугу подвержены всего 8. В Казахстане же в настоящее время данный параметр достигает 160 человек. Между тем борьба с туберкулезом - это прежде всего профилактика, работа с группами риска, в частности, с лицами, находящимися в местах лишения свободы", - заметил профессор.

Основной вопрос отрасли охраны здоровья, по его мнению, заключается в том, какой модели мы придерживаемся. "В мире существует три модели медицинской помощи населению - бюджетная, страховая и частная. Но на бюджетную модель требуется выделять 5% от ВВП, в то время как у нас отпускается только 2-2,5%. Кроме того, этот вариант хорош только в условиях плановой экономики и в Казахстане себя изжил. Для страховой модели необходимо четко определить перечень оказываемых услуг, частная же предполагает полную оплату медпомощи самими гражданами. У нас была попытка внедрить западную модель "Семейный врач", но она потерпела неудачу по очевидным причинам. Условно, если в Швеции 10 тыс. человек живут на одной улице, то у нас они могут проживать на территории в несколько десятков квадратных километров. Проблема отечественной медицины состоит в том, что она состоит из обломков различных моделей, и главное сейчас - определиться с выбором единственно верной. Далее, четко придерживаясь выбранных правил, можно полностью выстроить систему здравоохранения за 3-4 года. Но этот вопрос нужно решать разносторонне и обсуждать не только с государственными, но и с коммерческими структурами, неправительственными организациями", - считает г-н Аканов.

Как считает профессор, оптимальная модель здравоохранения для Казахстана - бюджетно-страховая. "Следует определить перечень недугов, лечение которых будет оплачивать государство, и список медицинских услуг, которые могут быть оплачены человеком по страховому полису. Также необходимо создать механизмы, дифференцирующие оплату труда врачей, поскольку в настоящее время нет реального ценообразования", - добавил он.

На вопрос относительно нынешней популярности профессии медика ректор ответил, что за 7 месяцев своего руководства отчислил за неуспеваемость около 650 студентов, при этом только один из них посетовал на несправедливость этого решения. "Студенты, которые не успевают в учебе, не могут быть врачами. Кроме того, в стране нет системы отбора в профессию. В наш вуз приходят выпускники, получившие высокий балл по ЕНТ, но в основном это "сырая" масса без четкого мировоззрения, которая сделала выбор в пользу медицины по совету родственников. Около трети студентов не имеют представления о том, куда и зачем они идут учиться. Более того, часть из них имеет криминальное прошлое, многие приходят с полным отсутствием таких понятий, как культура и воспитание, и нашим преподавателям приходится восполнять еще и этот пробел", - посетовал г-н Аканов. По его словам, в России по единому государственному экзамену в вуз набирают только 15% студентов. "В данное время мы ставим перед Министерством здравоохранения вопрос о том, чтобы придерживаться такого же принципа. Ремеслу врача должен обучаться только тот, кто действительно хочет работать по этой профессии. В этом году в наш университет поступили 1700 студентов, из них 700 - по гранту. Реально из этой массы можно выбрать 200-300 человек, которые будут хорошо и плодотворно работать", - убежден руководитель КазНМУ. Вместе с тем, заметил он, обучение не ограничивается стенами вуза. "Современный врач-новичок практического здравоохранения оценивается по пятибалльной шкале чуть выше тройки. Дальнейшая его карьера зависит от команды, в которую он попадет, где будет повышать свой профессиональный уровень", - подчеркнул г-н Аканов.

Также глава медицинского вуза заявил, что освободил от занимаемых должностей около 50 преподавателей. "Ежегодно в медицине обновляется 20% информации, появляются новые лекарственные препараты и технологии. Но как донести эти знания до студентов, если всего 20% педагогов владеют компьютерной грамотностью и 5% - английским языком?" - сказал он.

Касаясь материально-технической базы, ректор констатировал, что за последние 30 лет в структуре Казахского национального медицинского университета не было построено ни одного нового здания. Кроме того, были распроданы почти все общежития. "Из 3 тыс. мест осталось всего 600. В комнатах вместо четырех живут по 6-8 студентов. При этом желающих учиться - 6 тысяч", - сообщил он.

"Система здравоохранения - это часть общества, притом наиболее консервативная, однако ей присущи те же проблемы, что и социуму в целом", - резюмировал г-н Аканов.

Майгуль Кондыказакова, Диалог.Кз