Наука и техника

Некоторое время назад «Лента.ру» поговорила о том, чем отличается российская медицина от западной, с директором отделения хирургической онкологии Mercy Medical Center в Балтиморе (США) Вадимом Гущиным. Россияне уже свыклись с тем, что наше здравоохранение имеет «отдельные недостатки», но принято считать, что руки у российских врачей золотые, а хирурги у нас едва ли не лучшие в мире. Доктор Гущин, практиковавший и в России, и за границей, подверг это сомнению. Статья вызвала сильный резонанс, многие читатели не поверили эмигранту. И поскольку в медицине как нигде важно «второе мнение», мы решили побеседовать на ту же тему с бывшим преподавателем Гущина, одним из лучших в России хирургов-онкологов, членом многих международных сообществ доктором медицинских наук Вячеславом Егоровым.

«Лента.ру»: Вы доверите выпускнику российского вуза сделать операцию своему родственнику?

Егоров: Выпускник вуза может самостоятельно работать хирургом и выполнять стандартные операции только через четыре-пять лет интенсивного труда в больнице. А чтобы подготовить врача, который умеет делать сложные операции, необходимо не менее десяти лет.

Студенты-медики часто становятся героями анекдотов, которые не знают, где у человека сердце, а где почки. Все так плохо?
Бывает и такое. Случается, человек окончил институт, собирается заниматься хирургией и не знает, какими артериями снабжаются органы брюшной полости. Некоторые молодые врачи плохо формулируют свои мысли. А это препятствие для контакта с пациентами, их родными и даже почва для конфликтов. Я уже не говорю про английский, его вообще многие не знают.

Не один год я преподаю как врачам, так и студентам медуниверситета. И меня поражает то, чего представить невозможно ни в каком зарубежном медицинском университете: отсутствие интереса, низкий уровень знаний и низкий уровень их усвоения примерно у трети студентов.

Гущин утверждает, что даже студенту-отличнику стать нормальным врачом в России непросто. Молодых интернов и ординаторов практически не учат, ничего не объясняют. Почему?
Знаете, как устроено обучение за рубежом? У каждого ординатора есть ментор. То есть человек, который учит хирургии. Наставник полностью отвечает за своего практиканта и за результаты его обучения. Но за это имеет двойную оплату. Пока в России не появятся подобные стимулы, нормальной подготовки хирургов не будет. Преподавание — непростая работа. Практикующему врачу проще самому сделать операцию, чем научить ей кого-то. Даже стандартная операция — это сложное и ответственное дело. А ведь есть многокомпонентные вмешательства, которые состоят из множества этапов и длятся много часов. Подготовка хирургов в России — это действительно большая проблема. Кого у нас учат, как в Америке? Только своих детей, ведь на них не жалко тратить ни время, ни силы.

Поэтому Россия и славится династиями врачей?

Возможно. Я видел, как в американском университете Джонса Хопкинса и в Университете Миннесоты менторы опекают молодых хирургов, как будто это их родные дети. Я хотел бы, чтобы и меня так когда-то учили. Мне пришлось многое постигать самому. Я не вылезал из морга, чтобы начать разбираться хотя бы в анатомии и отработать хирургическую технику. Конечно, это оказалось очень полезным, но для начинающего хирурга опека опытного наставника незаменима.
Многие ваши студенты уехали работать за границу?

Единицы. Но уезжают заряженные на результат, на успех, на борьбу. Им нужно подтверждать диплом, переучиваться. Это — селекция, в результате которой мы теряем лучших.

Почему российским врачам нужно переучиваться? У них не только нет нормальной практики, но и теоретических знаний недостаточно?

На Западе с самых ранних курсов медицинской школы внедряются принципы доказательной медицины и постоянного самообразования. А у нас учат точно так же, как и 38 лет назад, когда еще я был студентом. В России, например, не преподают молекулярную биологию. Хотя в других странах у первокурсников этот предмет появился еще лет десять назад.

Это так важно для врача?

Молекулярная биология объясняет, почему и как происходят те или иные процессы в организме на молекулярном уровне, то есть объясняет механизмы функционирования органов и систем человека, механизмы развития болезней. Именно это определяет современные взгляды на диагностику и лечение практически всех заболеваний, и именно это отличает новые подходы от старых, описательных.

Когда российский студент или начинающий врач в поисках ответа на интересующий его вопрос обращается к зарубежной литературе, (если, конечно, обращается), выясняется, что знаний не хватает. И становится ясно, что если он хочет правильно лечить, ему необходимо дополнительное образование.
К зарубежным источникам обращаются редко?

Не так часто, как хотелось бы. Вся современная медицинская литература, данные обо всех клинических исследованиях, методиках, процедурах публикуются на английском. А с этим проблема. Но медицинские знания ежегодно обновляются на 10-15 процентов! Если ждать перевода, то к моменту его выполнения информация устаревает.

Неужели за год может поменяться тактика лечения какой-то болезни?

Естественно. Например, год назад для лечения погранично резектабельного рака поджелудочной железы можно было выбирать — делать химиотерапию либо перед операцией, либо после. Сейчас на основе исследований пришли к выводу, что лучшая тактика одна: сначала химиотерапия. Или при ряде наследственных опухолевых синдромов сейчас рекомендуют воздерживаться от операции в тех случаях, при которых год назад она рекомендовалась. Кто делает иначе — в большинстве случаев сокращает жизнь больного или ухудшает ее качество. Подобных примеров масса, так как поток информации в медицине лавинообразный.

То есть пациентам при входе во врачебный кабинет можно порекомендовать сразу спрашивать: Do you speak English? Если ответ: «Что?», нужно понимать, что современными методиками он скорее всего не владеет?

Интересное предложение. В общем, да, пациенты должны отдавать себе в этом отчет. Как, впрочем, и врачи. Тем не менее в любых условиях большие клиники играют роль просветителей. В нашей больнице мы делаем все возможное, чтобы не отступать от международных и национальных рекомендаций, и рассказываем коллегам, проходящим у нас обучение, как правильно поступать в различных ситуациях и что делать, если случай находится за рамками рекомендаций.
Многие врачи жалуются, что из-за недостатка средств вынуждены экономить на лекарствах и технологиях. Даже когда точно знают, что в мире так делать не принято. Ну, а больные не знают, что их лечение «оптимизируют».

В Америке есть постоянно обновляемый информационный ресурс — NCCN, национальная противораковая сеть. Она существует в вариантах для врачей и для пациентов. Там ясным и доступным языком излагается, что за болезнь, как диагностируется, какие методы лечения используются на современном этапе. То есть пациент может посмотреть, а потом спросить у врача, почему ему делается то-то и не делается вот это. Такая открытость реально обеспечивает права и безопасность пациента и одновременно является отличным стимулом для непрерывного образования врача. Если рекомендации для пациентов появятся и у нас, это реально улучшит положение больных. Стандартный ответ типа «я лучше знаю, как надо» может стать проблемой для врача.

Минздрав собирается в России ввести клинические рекомендации для врачей. Причем законодательно сделать обязательными их выполнение. Это хорошо или плохо?

Конечно хорошо. Многие думают, что рекомендации — кулинарный рецепт, от деталей которого нельзя отступать. Это совершенно не так. Рекомендации — генеральное направление, которому ты должен следовать. Это стратегия с массой вариаций. Индивидуальный подход при том не только возможен, но и необходим. Ограничения для врача есть. Но если врачу дать полную свободу перебора лекарств или хирургических методик, то вероятность ошибки повышается. Вот вы, что выберете лично для себя: ничем не ограниченное творчество врача к лечению или метод, основанный на доказательной медицине, который в 90 процентах приведет к наилучшему результату?

Но кто будет составлять эти рекомендации? Эксперты, с кем я говорила, боятся, что возьмут какие-нибудь устаревшие советские нормативы.

Не думаю. В России практически не проводятся национальные клинические исследования. Уверен, что будут взяты за основу клинические рекомендации, которые практикуются в зарубежных странах. Иначе смысла, действительно, не будет. Так сделала российская ассоциация кардиологов — перевела на русский язык имевшиеся зарубежные стандарты и адаптировала под наши отечественные условия. В том числе и поэтому смертность от сердечно-сосудистых заболеваний пошла вниз.
Когда вы говорите «зарубежные страны», вы имеете в виду главным образом Западную Европу, США?

Почему? Не только. Я имею в виду все страны, применяющие методы доказательной медицины. Например, Японию, Южную Корею, Индию, Китай. Сегодня многие государства Юго-Восточной Азии, которые раньше гордились своими нетрадиционными методиками, все больше берут на вооружение именно западную медицину. Там есть клиники, которые по-прежнему лечат привычными для региона методами, но их популярность снижается.

Мои знакомые с Дальнего Востока раньше при тяжелых случаях в Москву ездили лечиться. Кто состоятельный — в Европу. А сейчас все поголовно летят в Корею.

За последние 20 лет в Японии, Южной Корее, Сингапуре, Индии и Китае произошли значительные изменения в медицине. В Южную Корею ведь не только россияне едут. Но и, например, американцы — чтобы учиться и лечиться. Там очень развита родственная трансплантация печени. И многие американские врачи конкурируют за стажировку в отделениях, где это делается. Организация здравоохранения в некоторых странах, которые у нас считаются третьим миром, может быть лучше, чем у нас. Например, в Южной Африке или Египте, где копируется английская система.

Я недавно был в Узбекистане. Благодаря языку и сложившимся связям раньше узбеки ездили лечиться в Россию. А теперь отправляются за этим в Индию. Случилось это благодаря интеграции страны в международную систему медицинского образования и подготовки специалистов. И мы рано или поздно выберем этот путь. Надо только перестать говорить об особом пути отечественной медицины, как это перестали делать в Китае. Сегодня практически все диагностические и лечебные подходы, методы и оборудование у нас в стране аналогичны западным и были разработаны не нами.
Неужели нет какой-то отрасли медицины, где мы могли чему-то научить зарубежных коллег?

У нас есть блестящие специалисты мирового класса, мы можем показать нюансы техники, необычный подход, оригинальный способ решения проблемы. Но эти случаи единичны и скорее являются исключением: звезды загораются не благодаря системе, а вопреки ей. У нас нет системы, которая позволяет обеспечить высокий средний уровень врача. Нет ни одной отрасли в нашем здравоохранении, которая имела бы самостоятельный, эффективный тренд. Сегодня Россия и мир говорят на разных медицинских языках.

На сколько лет наше здравоохранение отстает от западного?

Отставание не технологическое. Сегодня можно купить любой суперсовременный аппарат, прибор и инструмент. Но через три-пять лет все устаревает. Никакое оборудование не заменит людей и образ мыслей. Чтобы появились знания, нужно воспитать изрядное количество врачей, подготовленных по международным стандартам. Если начать прямо сейчас, думаю, понадобится лет десять. Но только не нужно устраивать революцию сразу по всей стране. Достаточно создать для начала несколько экспериментальных обучающих центров, с преподаванием по международным стандартам и на английском языке. Отбор в эти заведения должен быть соответствующим. Из этих центров родилась бы современная медицина, которая разойдется по стране и постепенно вытеснит заскорузлую устаревшую систему.

lenta.ru